建信人寿拒赔医药费案 一审判决:一次性赔付8917.61元

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  发生交通事故,对方全责,那么我们还能获得保险公司的赔偿吗?

  10月15日,天眼查发布一则“李宁,杨海兵与建信人寿保险股份有限公司(以下简称“建信人寿”)机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书”。最终法院裁定:建信人寿须在判决生效后十日内一次性给付李宁医疗费6188.29元,给付杨海兵医疗费2729.32元。

  押运车翻车司机全责 建信人寿拒赔乘坐人医药

  原告李宁、杨海兵均为陕西金龙护卫有限公司员工。2018年8月10日,李宁、杨海兵随其他同事乘坐陕VXXXXX号小型非载货专用作业车执勤。该车由同事王某某驾驶,沿304省道由洛川县老庙镇向洛川县城方向行驶。于当日上午10时30分左右行驶至304省道163KM+30M处时,车辆失控,驶出公路侧翻。造成驾驶人王某某,乘坐人李宁、杨海兵、赵某某受伤及车辆受损的道路交通事故。

  经洛川县公安局交通警察大队2018年8月10日《道路交通事故认定书》认定:确定驾驶人王某某负本起事故的全部责任,乘坐人李宁、杨海兵、赵某某无责任。除乘坐人赵某某伤情较轻外,乘坐人李宁、杨海兵均伤情较重,当即被送往洛川县医院救治。“医院留观”一天后,均于次日2018年8月11日住院治疗。

  原告李宁于8月20日出院,住院期间为10天。确诊为:①外伤性头痛;②颈部软组织挫伤;③左肘部软组织挫裂伤。

  李宁的《洛川县医院诊断证明书》中医嘱:①体息二周;②口服药物治疗;③适当活动锻炼;④不适随诊。

  李宁花费医药费6700元,住院伙食补助费(住院10天×30元/天=)300元,营养费(住院10天×30元/天=)300元,护理费(住院10天×100元/天×1人=)1000元,误工费[(住院10天+医体息二周14天)×100元/天=2400元,以上共计10700元。

  乘坐人杨海兵2018年8月14日出院,住院期间4天。确诊为:①上肢、颈部软组织挫伤;②颈椎间盘突出症;③右肘部皮肤挫伤;④腰部软组织挫伤。

  杨海兵的《洛川县医院诊断证明书》中医嘱:①休息二周;②定期复查;③口服药物治疗;④不适随诊。

  杨海兵花费医药费2730元,住院伙食补助费(住院4天×30元/天=)120元,营养费(位院4天×30元/天=)120元,护理费(住院4天×100元/天=)400元,误工费(住院4天+医嘱体息二周14天)×100元/天=1800元,以上共计5170元。

  值得注意的是,陕西金龙护卫有限公司曾为员工购买过《团体人身保险单》(编号:NO:GO1171117593)其中包括:团体意外伤害保险B款、团体意外伤害医疗保险B款。

  事故发生后,李宁、杨海兵找到建信人寿报销医药费等,但事发近一年,建信人寿却不履行保险义务,至今未予理赔。

  于是,双方对簿公堂。

  医药费到底该由谁来承担?

  建信人寿表示,承认二原告在本案中主张的事实,但认为:

  一、根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定以及签署的保险合同规定,建信人寿仅在保险合同约定的限额内、对属于合同约定赔偿范围的损失承担保险责任(医疗、伤残和死亡),对于不属于保险责任的部分,不应由建信人寿承担赔偿责任。

  原告的诉讼请求中提出的伙食补助费、营养费、护理费、误工费、案件受理费不属于合同赔偿范围,不应由建信人寿承担。

  二、原告的诉讼请求中提出的医药费,依据原告提供的《道路交通事故认定书》中,交通事故事实及责任认定驾驶人王某某违反了《道路交通安全法》,确定王某某负本起事故的全部责任,事故鉴定书中明确了李宁、杨海兵等人的费用全部由司机王某某承担,且当事人王某某、李宁、杨海兵、赵某某表示无异议。

  根据建信人寿《附加团体意外伤害医疗保险(B款)》(代码GMRB)中保险责任表明建信人寿对该次意外伤害事故发生之日起180日内因该次事故在建信人寿指定医院发生的符合当地社会基本医疗保险规定的必要且合理的实际医药和治疗费用中由该被保险人负担的部分,在扣除约定的免赔额以后按约定的给付比例给付意外医疗保险金。

  若被保险人已从其他任何途径取得补偿的,则建信人寿在该被保险人的保险金额的限额内仅对剩余部分按上述约定承担相应的保险责任。

  依据《保险法》的补偿原则,司机王某某承担全部医疗费用,因此建信人寿不应承担原告医疗费用。依据《保险法》第六十条和第六十一条之规定:保险事故发生后,被保险人已从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被被保险人从第三者已取得赔偿金额。第六十一条:保险事故发生后,保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的,保险人不承担赔偿保险金的责任。因此建信人寿不再承担李宁、杨海兵的诉讼请求。

  一审判决:一次性赔付8917.61元

  原告李宁、杨海兵所在的陕西金龙护卫有限公司与被告建信人寿签订的团体意外伤害保险B款中附加团体意外伤害医疗保险(B款),保险合同中被保险人包括原告李宁、杨海兵,附加合同约定“在本附加合同被保险人的保险期间内,若被保险人因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害,本公司对该次意外伤害事故发生之日起180内因该次事故在本公司指定医院发生的符合当地社会基本医疗保险规定的必要且合理的实际医药和治疗费用中由该被保险人负担的部分,在扣除约定的免赔额以后按约定的给付比例给付意外医疗保险金”,故建信人寿应按合同约定全面履行自己的义务。

  对二原告李宁、杨海兵请求建信人寿赔付医疗费的请求,法院予以支持。法院认为,建信人寿辩解称因二原告李宁、杨海兵已与王某某(涉事司机)达成赔偿协议,故不再承担医疗费用的辩解理由系《保险法》中关于财产保险合同代位求偿权的相关法律规定,在本案中不能适用,故其辩解理由不能成立。但伙食补助费、营养费、护理费、误工费不属于合同赔偿范围,建信人寿可以不承担。

  洛川县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定,判决如下:

  一、被告建信人寿保险股份有限公司于判决生效后十日内一次性给付原告李宁医疗费6188.29元,给付杨海兵医疗费2729.32元。

  二、驳回原告李宁、杨海兵其余诉讼请求。

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关键词阅读:建信人寿 医药费

责任编辑:李丽梦 RF13188
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